衛計委：265病種須經基層首診！臨床市場正在顛

近日，太原市衛生計生委發布通知，從8月1日起，太原將全面推行按病種分級診療改革，確定265個分級診療病種，其中136種疾病實施按病種付費，未經轉診程序越級就診的，比正常報銷基礎下浮20%。同時，太原限定轉診比例，二級醫院向上轉診率控制在10%以內，一級醫院控制在20%以內。

分級診療是今年醫改工作的重點，在年初的全國醫療管理工作會議上，國家衛計委醫政醫管局副局長焦雅輝表示，2017年將在85%地市級城市全面開展分級診療試點工作，總結推廣一批分級診療的典型經驗。按病種分級診療正是其中推廣典型和模式之一。公開資料顯示，四川、安徽、甘肅等省份都在推廣按病種分級診療的改革。

分級診療是最近幾年的醫改重點，不過由于基層醫療水平難以短時間內提高，所以，“大病不出縣”一直是目標而非現實，基層市場也一直被視為潛力巨大的市場，但并不受重視。

分析人士指出，按病種付費的方式推行之后，和這些病種相關的用藥會逐漸下沉到基層，尤其是慢性病、常見病，其下沉會更明顯和快速，所以相關品種必須密切關注，并且提前布局基層市場。

結合按病種付費，超額醫院付費

據太原市衛計委的通知，太原市暫確定265個病種為二級及以下醫療機構收治病種，各二級及以下醫療機構結合功能定位和服務能力、診療特色，根據太原市確定的分級診療病種，確定本機構有救治能力的病種。分級診療病種之外的疾病按目前診療方式接診，鼓勵患者到基層首診，合理利用醫療資源。

屬于分級診療病種范圍內的參?；颊?，經轉診程序到三級醫療機構診治的，按原醫保政策享受待遇；未經轉診程序越級到三級醫療機構住院診治的，在三級醫療機構正常報銷比例基礎上下浮20個百分點進行報銷。

太原市還從分級診療病種中遴選了136病種推行按病種付費，確定了最高限額費用。按病種付費不設起付標準。按病種付費的分級診療病種在二級醫療機構的報銷比例為：城鄉居民醫保為65%，在職職工醫保為75%，退休人員醫保為80%；按病種付費的分級診療病種在一級醫療機構的最高限額費用為二級最高限額費用的92%，報銷比例提高5%?；颊甙凑諏嶋H發生費用的個人自付比例付費，最高不超過病種限額費用的相應比例金額，病種實際發生費用超過限額的部分由醫療機構承擔。

剩余129種分級診療病種實行按項目付費，在二級及以下醫療機構報銷比例仍按醫保原有政策執行。

醫保立威 甘肅處罰最嚴厲

公開資料顯示，除了太原市外，目前按病種進行分級診療有甘肅、安徽和重慶等省、市。

其中，甘肅是實行最早也是進展最快速的省份。2014年，甘肅省在新農合推行分級診療政策，確定100個縣級醫療機構首診的病種和50個在鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)首診的病種，并同時確定了這些病種的參考醫保支付限額。

2016年，只能在縣級醫院治療的病種又增加了150個。今年5月，甘肅省衛計委下發《關于進一步完善分級診療制度建設的補充意見》，將按病種分級診療推廣到整合后的城鄉居民醫保，分別確定省級、市級、縣級和鄉級醫院就診的病種及其醫保補償支付參考標準

2015年12月，重慶市宣布首批選擇急性腸胃炎、高血壓、糖尿病、肩周炎等50個病種試點分級診療。

2016年1月，安徽省衛計委下發通知，正式啟動高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、股骨頸骨折、腰椎間盤突出癥等6個病種分級診療指南，2017年，按病種分級診療試點增加到17個病種。

在處罰措施上，甘肅省的處罰措施也最為嚴厲。在最新的文件中，甘肅省未明確對患者越級的處罰，但對醫院制定嚴厲處罰措施：對違規推諉或轉診的基層醫療機構及違規接診的上級醫院，按要求扣減相應金額的醫?；?，并降低醫?？傤~預付比例。

同時要求，各地要制定上級醫療機構將病情允許轉出的病人轉至下級醫療機構繼續治療的管理措施，并嚴格考核各醫療機構的落實情況，確保2017年起，二、三級醫院向下轉診的人數年增長率達到10%以上，此指標與醫?？傤~預付掛鉤。

哪些病種將下沉到基層？

分析人士指出，在按病種分級診療下，醫藥市場的分化真的要開始了。和基層首診病種相關藥品的市場下沉已經成為必然。不過，目前來看，實行按病種分級診療的主要是西部省份，這些地方由于醫保額度緊張的緣故，分級診療推進的決心和力度會更大，市場下沉的速度也會更快，行業必須對此做好準備。

哪些病種被限制在基層首診呢？梳理重慶、甘肅和太原市的醫藥目錄，健識君發現主要是一些常見病和慢性病，多有重合之處。例如，重慶分級診療病種和甘肅省鄉級首診病種都是50個病種，有49個相同，只有一個病種不同。甘肅基層首診的病種又和太原市基層首診的病種有若干重合之處。

此外，分析人士還表示，即使是發達地區，例如北京等，隨著醫改推進，基層市場也在快速崛起。北京市衛計委主任雷海潮介紹，醫改百天之后，基層醫療衛生機構和一級醫院診療量上升了10%。在醫改和分級診療全面推進的情況下，基層市場的崛起已經可以預期。

目前太原市和甘肅省涉及的病種較多，健識君將太原市基層首診的265個病種梳理如下。同時，由于甘肅省基層首診的300個病種和太原市有若干重合之處，限于篇幅，健識君僅列出甘肅明確可在大醫院首診的200個病種。

附：太原市265個二級及以下醫療機構收治病種名單

附：甘肅省可在大醫院首診的200個病種名單

1、省市級醫療機構分級診療病種限額及補償支付標準(中西醫同病同價)

2、市級醫療機構分級診療病種及補償支付參考標準(中西醫同病同價)